Gynécologie

22 - Les violences obstétrico-gynécologiques VOG

Je reviens d’un congrès du CRGOLFB (Collège Royal des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique) qui a eu lieu ce 02 décembre 2023 :

Le sujet :

Les Violences gynécologiques et obstétricales :

(in) former pour prévenir

Si vous ne l’av(i)ez pas deviné, je suis féministe ( un jour il faudra que je définisse ce que j’entends par là) et toute violence faite aux femmes me révolte.

Néanmoins, je pense que ce terme de VOG (Violences Obstétricales gynécologiques) n’est pas bien défini; 

  • soit on les place dans le cadre d’une violence de genre et on oppose un milieu médical* (à définir cf infra) patriarcal (alors que la féminisation de la profession médicale - et espérons-le, de la société et de tous les domaines professionnels de cette société - est un fait bien démontré et donc le patriarcat va perdre du terrain) à une dés-appropriation du corps des femmes, 
  • soit on les place dans le cadre d’un milieu hospitalier ou d’un système de soins de santé dur, «inhumain » et sous financé : où le financement des acteurs de santé, des actes pratiqués aux patient.e.s est tel que tout doit aller vite par manque d’effectifs et soucis de rentabilité, et donc de déshumanisation des soins (bien perçu par les soignant.e.s il n’y a qu’à voir l’exode du personnel hospitalier vers le non-hospitalier, et le nombre de reconversions).  

Ce problème de priorité politique non éthique (c’est mon avis) n’est pas propre au seul milieu du soin à la personne; je pense à la transmission des connaissances (l’enseignement en d’autre terme), notamment, ou à d’autres métiers de soins / services / aide à la personne …. Bref je m’éloigne de mon sujet.

Ce sujet me touche donc de très près car en tant que médecin, et de gynécologue j’ai aussi l’impression d’un « bashing » : la ou le mauvais (et il/elle le sera toujours) gynécologue face aux défenseurs et défenseuses du Naturel, les « garants et garantes » du retour à « avant », qui me semblent comme tout extrémisme, manquer de nuances et qui prennent tout autant en otage le corps des femmes qu’un milieu médical qualifié de « patriarcal ».   ET le terme de violence prend pour moi (et je ne suis certainement pas la seule !), une connotation d’intention, de volonté, de préméditation qui n’est pas le reflet de ma pratique.

La médecine s’apprend et cela prend des années : étudier, passer et réussir des examens, faire des stages, lire la littérature, faire des gardes, vivre l’expérience des femmes, voir les complications, voir leurs traitements et étudier leurs préventions, … bref doit-on tout dire aux patientes ? Comment les informer ? Savez-vous que l’on peut mourrir d’une grossesse (et d’ailleurs dans les années 1980 -1990 on disait qu’une femme mourrait dans le monde chaque minute d’une complication d’une grossesse) ? 

On ne peut pas assimiler toutes ces connaissances quand on vient enceinte à ses rendez-vous, non seulement les assimiler mais les « digérer » et les relativiser

Et Entre 

Et 

Tout se passe mal (médicalisation maximale)

Et Bien chacun.e fait de son mieux : la maman qui accouche, et son entourage ainsi que l’équipe soignante en fonction du jour et des circonstances.

Le contexte médical

(que je vous propose de passer si vous ne voulez pas lire les chiffres bruts donnés et passer directement au résumé)

La mortalité maternelle est et reste un fléau dans le monde 

En 2021, les États-Unis détenaient le plus haut taux de mortalité maternelle des «pays développés»: 23,8 femmes décédées pour 100 000 naissances, les Afro-Américaines risquant le plus leur vie pour une moyenne de 55,3 femmes mortes pour 100 000 naissances; je ne suis pas épidémiologiste, je ne peux pas en expliquer toutes les raisons : la pauvreté, l’accès aux soins mais pas que : en mai 2023 une sprinteuse noire américaine, Tori Bowie est morte à 8 mois de grossesse et Serena Williams, célèbre tenniswoman, a failli elle-aussi mourir lors de la naissance de sa fille, Alexis Olympia. (Sources Actuelles France 24).

contrairement aux autres primates, nous n’accouchons pas seule en nous retirant dans un coin et revenant ensuite avec un bébé capable de se déplacer avec nous.  Il y a une complexité propre à l’accouchement humain : la femme prend plus de risques en portant la vie à cause de :

  • la bipédie qui limite bio-mécaniquement le bassin : la position debout nécessite un certain degré d’alignement : pieds => bassin => épaules => tête pour minimiser l’impact de la gravité proche de l’axe de la colonne vertébrale 
  • L’encéphalisation : l’humain a un système nerveux central (cerveau pour faire simple) volumineux pour sa taille :

en fin de grossesse, ce cerveau foetal va représenter

10% du poids du bébé

50% du métabolisme de base du bébé

(NB dystocie = la dystocie désigne la difficulté, essentiellement mécanique, qui peut survenir lors d’un accouchement.  Ce terme est utilisé tant chez les animaux que chez l’être humain.  On lui oppose l’eutocie, un accouchement qui se déroule « normalement »)

Ce dilemme obstétrical humain serait responsable à lui seul de 10% de la mortalité maternelle « dans la nature*».

  • la placentation soit le terme pour parler de la relation unique entre l’utérus maternel et le placenta qui nourrit le bébé via le cordon ombilical.  Cette placentation humaine est aussi particulière et ses « défauts » vont être responsables de grands syndromes obstétricaux spécifiques de l’espèce humaine, ces syndromes sont impliqués aussi dans la majorité des mortalités maternelles.

Tous ces faits ainsi que d’autres données comme l’âge de la maman, ses antécédents médicaux (qui vont augmenter avec son âge…) pour ne parler que du corps de la maman (car on pourrait aussi penser à la « qualité intrinsèque du bébé » liée à l’âge aussi du papa, des polluants environnementaux, de la nutrition maternelle (et certains parlent de celle du futur père), du stress dans lequel la maman mène vaille que vaille sa grossesse en faisant de son mieux -cf la capsule sur la fertilité et adopter un mode de vie sain, notamment), expliquent que certaines études témoignent de

En moins de 200 ans, la mortalité maternelle « naturelle » a été diminuée par 100 grâce à une meilleure surveillance , une prévention et un traitement précoce des complications « naturelles* » de l’accouchement.

(* naturelles ou dans la nature = sans intervention humaine, le cours naturel, habituel des choses). 

En résumé

Le but n’est pas de faire peur mais n’avoir, dans nos pays, que MAXIMUM 60% de chances de vivre une naissance physiologique pour la maman signifie que la « nature » ne fait et ne ferait pas bien les choses dans MINIMUM 40% des naissances sans une intervention médicale.

Cela ne justifie pas pour autant une (hyper) médicalisation de toutes les naissances, il y a une pratique des soignants qui change et évolue.  Mais il faut reconnaître que la médicalisation de l’accouchement constitue une avancée pour la santé des femmes et des enfants puisqu’elle a permis de réduire les taux de mortalité maternelle et infantile ainsi que les complications liées à la grossesse et l’accouchement.

Dans la majorité des pays occidentaux, l’institutionnalisation et la « technicisation » des accouchements apparaissent dans les années 1950 - 1960 lors du mouvement de modernisation des hôpitaux, le développement d’appareils de surveillance de la mère et du fœtus (le monitoring perpartal pex) et la diffusion de l’analgésie péridurale et de la césarienne.   Cette « modernisation de l’obstétrique » vise à réduire fortement les complications et la douleur des femmes

(je vous rappelle que c’est encore ce qui nous motive : suivre, prévenir ce qui est possible et/ou ce qui pourrait arriver, limiter, et, le cas échéant, dépister et traiter les complications sans nuire à la patiente et à son bébé

L’appropriation du corps des femmes par l’institution médicale, justifiée (et salvatrice) en cas d’urgence ou de circonstances médicales peut vite être perçue comme excessive quand tout se passe « physiologiquement » / « naturellement » et fait l’objet de critiques et de revendications de la part des patientes mais aussi du corps soignant qui se remet en perspective : Cette médicalisation peut toutefois également conduire à des actes et comportements qui ne respectent (ou ne semblent pas respecter) pas l’intégrité physique, mentale et sociales des femmes.  

Le contexte social

- je ne sais pas comment le nommer, mais celui-là je vous conseille de le lire, il est moins « factuel »

Lors de cette matinée, il a été dit que pas moins de

est victime de violences de nature sexuelle dans sa vie.

ont subi des violences éducatives.

L’OMS parle de

qui indiquent avoir été exposées à des violences physiques ou sexuelles au cours de leur vie.

Ces violences entraînent des problèmes de santé physique, mentale, sexuelle et reproductives parmi ces victimes.

Le vécu traumatique d’une naissance est d’origine plurifactorielle :

  • le parcours personnel de vie de la femme enceinte
  • La violence liée à l’état même du travail d’accouchement : son avancement qui rend inéluctable la descente de la tête et du corps du bébé, les sensations liées (et le sentiment de morcellement pex), les lésions tissulaires inhérentes possibles liées à la nature dynamique du travail.  Sans citer les douleurs associées
  • Un accouchement physiologique (ou naturel) peut être traumatique en lui-même selon le vécu et le passif de la patiente
  • La « violence » psychique liée à l’accouchement (crûment, le passage de la tête du bébé, l’effraction qui en résulte) peut ainsi être partagée par l’équipe soit en fonction de leur propre vécu (1 femme sur 5 inclut les sage-femmes et les gynécologues évidemment), soit en fonction de leur propre accouchement (le milieu médical* autour de la naissance reste encore traditionnellement féminin) et soit, aussi, en lien avec l’empathie naturelle, en fonction de ce qui s’est passé - lors d’une naissance physiologique rapide pex…. Et donc limiter ainsi l’aide de cette équipe elle-même confrontée à l’événement, qui sera moins « contenante » avec la patiente.

Une naissance physiologique/naturelle peut en soi engendrer un choc post-traumatique 

Une césarienne non programmée (toutes raisons confondues) est associée à 30% de syndrome de choc post-traumatique même quand tout se « termine bien »

Ainsi

Une même situation 

sera vécue différemment par deux femmes

sera vécue différemment selon le parcours de vie de la maman

sera vécue différemment selon son état de santé

sera vécue différemment par l’équipe de soin autour d’elle

va réveiller via le système des émotions, une série de représentations psychiques

chez la maman

chez la ou le partenaire

chez les grands parents

chez les ami.e.s

parmi les intervenants « professionnels », ce que nous oublions souvent nous-mêmes

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A aussi été abordé la possible psychopathologie des soignants : 

Non seulement, nous pouvons être parmi les femmes victimes de violences sexuelles (1 femme sur 5) mais (attention, j’ai hésité à le partager mais je pense qu’il le faut), on retrouve aussi dans le corps soignant les mêmes pathologies psychiatriques que dans la population générale :

Soit des pathologies psychiatriques en lien avec des pulsions sexuelles 

responsables de « pratiques inappropriées » voire pire d’abus sexuels : dans notre métier, on retrouve 3X plus de soignants (femmes et hommes) condamnés pour abus sexuels par rapport à la population générale des agresseurs (soit des chiffres comparables à ceux retrouvés dans des milieux sportifs ou ecclésiastiques) ainsi ont été cités hier ….

Quelques études par exemple :

Stagiaire J Gen Med juil 2019; 34(7)

victimes principalement féminines

victimes jeunes

agresseurs > 39 ans, masculins dans un contexte hors universitaire

on a considéré la pulsion sexuelle de l’agresseur

attouchements 33%, sodomie 31%, viol 16%, pédophilie 14%

Institut nationale de la santé publique étude de 2000 à 2009 au Québec

le nombre de mesures disciplinaires prises par les autorités médicales pour abus sexuel

25/10 000 : IL Y A donc UNE SURREPRÉSENTATION dans notre milieu

prévalence des infractions sexuelles en population générale 

6/ 10 000 en 2000 et 10/10 000 en 2019

La définition

La FIGO (International Federation of Obstetrics and Gynecology ) va classer les « abus et manque de respect pendant la naissance » en

Traduction libre de ma part

  • Abus physiques : frapper, ouvrir brutalement les jambes pression utérine pour la délivrance
  • Soins non consentis : pas de consentement informé lors des procédures comme lorsque le soignant décide de pratiquer une épisiotomie inutile.
  • Non respect de l’intimité (confidentialité) lors des soins : pas d’intimité spatiale, visuelle ou large auditoire
  • Soins dégradants : humiliation en criant, en dégradant la patiente ou en la blâmant 
  • Discrimination des soins basée sur les qualités spécifiques de la patiente : statuas HIV, ethnicité, age, statut marital, linguistique, statut économique, niveau éducationnel 
  • Non continuité des soins : soins indisponibles malgré l’ouverture 24/7 ou si disponibles pas de personnel suffisant ou capable de pratiquer des accouchements 
  • Détention dans l’établissement : ne pas laisser partir la maman jusqu’au paiement de l’hospitalisation 

selon Wikipédia

Les violences gynécologiques et obstétricales sont les comportements, actes, paroles, ou omissions commis par le personnel de santé, qui ne sont pas justifiés médicalement ou sont accomplis sans le consentement libre et éclairé d’une femme enceinte, d’une parturiente (note en train d’accoucher / en travail), ou d’une jeune mère.

Des comportements inappropriés ou sexistes sont aussi recensés.

Plus généralement, les violences gynécologiques sont, quant à elles, celles vécues par toute femme ou personne porteuse d’un utérus (et d’un vagin ?) à l’occasion de soins ou d’examens en lien avec la santé sexuelle et reproductive.

Miller et al. : Les éléments mobilisés pour définir ce concept de VOG varient selon le contexte politique, économique et social du pays ou de la région.  Ils oscillent entre le « too little, too late » (essentiellement les pays du Sud) avec une sous-utilisation des services de santé, des ressources humaines et des plateaux techniques insuffisants, de multiples formes de négligence et des taux de mortalité maternelle et infantile élevés, et le « too much , too soon », qui se rapporte aux routines de surmédicalisation, sans justification rationnelle, des pratiques abusives et mutilantes et qui caractérise plutôt les pays du Nord dits riches (je vous rappelle tout de même les taux américains de 55,3 femmes afro-américaines décédées pour 100 000 naissances en 2021 !!).

Bien que la notion de VOG (2013 Marie-Hélène Lahaye) soit relativement récente en France (2017 rapport institutionnel de la secrétaire d’Etat Marlène Schiappa) et en Europe (2019), elle s’était déjà imposée depuis plusieurs années en Amérique Latine.  Dès le début des années 2000, des féministes ont publié des articles décrivant les violences verbales, physiques et sexuelles vécues par certaines femmes à l’hôpital, ainsi que des données sur l’usage parfois inapproprié et abusif de certaines pratiques médicales : le Vénézuéla a été le premier pays au monde à inscrire les « violences obstétricales » dans sa loi nationale, suivi par l’Argentine, le Mexique, le Brésil et l’Uruguay (il est inquiétant de constater que le droit à l’IVG dans ses pays et le droits des Femmes y régressent actuellement).

Mon opinion

Les mouvements #metoo et #balancetogynéco et #paietonutérus permettent de libérer la parole des femmes depuis longtemps(dans une société patriarcale) bâillonnées et dans une société qui refuse d’écouter, les voix s’élèvent : on crie son injustice ou son ressenti.

  • entre ce que nous (= le monde médical* : sage-femmes, gynécologues, kiné, pédiatres, doula, anesthésistes, …) devons faire : c’est à dire limiter les complications, permettre à un enfant en bonne santé de naître, protéger la maman du mieux que nous pouvons avec tout le savoir médical acquis au fils de nos années de pratique et d’études, qui ne peuvent être résumées facilement en 9 mois de grossesse, nous méritons votre confiance et votre aide, nous faisons de notre mieux dans la plupart des cas,
  • Entre ce que vous souhaitez vivre (l’importance de rédiger un projet de naissance voire de grossesse) : une naissance « naturelle » mais qui ne pourra être possible que dans MAXIMUM 60% des cas (cf supra).  Donnez-vous les moyens d’y arriver,
  • Entre l’interêt de la maman et celui du bébé ( qui ne sont pas toujours les mêmes) 
  • Entre nos connaissances et vos désirs

Je pense que plutôt de s’opposer au monde médical, d’éprouver une défiance grandissante vis-à-vis du monde médical (le risque est bien là, quitter la sécurité acquise de la médecine, et quitter la sécurité d’une prise en charge rapide et appropriée en cas de dérapage ( la nature ne fait pas toujours bien les choses dans l’espèce humaine cf supra ), nous pouvons ensemble repenser à l’accompagnement de la grossesse physiologique, tout en gardant en tête que la modernisation des soins est un progrès qui sauve des vies.

Le soignant n’a pas l’intentionnalité d’être violent dans la prise en charge des complications (mais il existe des soignants maltraitants et délinquants comme dans toutes les couches de la société) mais cette prise en charge peut être violente selon les circonstances et se doit d’être efficace et rapide.  L’équipe soignante doit prodiguer des soins conformes à l’état actuel des connaissances et donc suivre des programmes de mise à niveau de ses pratiques et connaissances. 

En France, les études montrent que 10 % des mamans sont insuffisamment satisfaites de la considération de leur douleur : l’insatisfaction et l’isolement ressenti suite à un syndrome de stress post-traumatique (qui vous vous en souvenez peut survenir lors d’une naissance « naturelle ») est un

La dépression qui peut en résulter, le sentiment de manque de contenance (ne pas hésiter à nous poser des questions sur ce qui s’est passé - nous n’avons pas toujours le temps dans l’urgence de parler, parfois il faut faire naître le bébé rapidement), n’est pas à négliger :

Actuellement

en France, le suicide maternel est responsable de la moitié des morts maternelles entre le Jour 42 et la première année post-partum.

En Belgique la dépression est de 28% , ce qui est supérieur à la population européenne.

La dépression post-accouchement est responsable du suicide maternel, et est un risque en fonction des antécédents de la maman (1 femme sur 5 avec des violences sexuelles dans notre monde), du vécu personnel de son accouchement et du sentiment d’impuissance qu’elle a pu ressentir ou de sa perte d’autonomie lors de la naissance ou après (l’allaitement n’est pas si facile et « naturel » que cela).

Ceci peut être minimisé en discutant avec votre équipe soignante (que ce soit en hospitalisation « classique » ou en plateau technique) de vos projets de grossesse et de naissance : les aborder avec l’équipe pour une cohérence de soins?

On parle de plus en plus de  bientraitance qui est une nouvelle discipline universitaire.

Nous devons écarter les professionnels de santé dotés de personnalités pathologiques.

Lutter contre la maltraitance institutionnelle, qui est due à de mauvaises conditions de travail qui touchent les patientes et les soignants : surcharge de travail, effectifs insuffisants, contraintes économiques et démographiques (tout ceci s’est accéléré après la crise COVID et l’exode des soignants hors du soin).  La qualité de soins est impactée et la disponibilité auprès des patientes (mais c’est général hors du domaine de la périnatalité) en est réduite avec un sentiment d’isolement, d’abandon, d’impuissance qui seront le terreau du sentiment d’insatisfaction obstétrico-gynécologique ( pouvant être ressenti comme d’insupportables VOG)

Et au lieu de parler de violence, (et surtout de l’intention derrière)

si ensemble, la maman, son accompagnant, (le bébé même !), l’équipe soignante, nous faisons de notre mieux; je parlerais plutôt de traumatisme : ce qui se passe peut ne pas être ce que l’on a espéré, et il y a un temps / un espace où il peut y avoir une perte de sens, une perte d’autonomie (la situation échappe au projet de naissance), un sentiment d’impuissance, une incompréhension qui, non accompagnés ou non perçus par l’équipe (et cela peut arriver avec une naissance « naturelle » aussi, cf supra) ou insuffisamment supportés, peuvent mener à un traumatisme obstétrical. 

À ce sujet, je vous invite à lire la feuille de consentement éclairé du CRGOLFB (disponible sur mon site cf capsule 14 - Consentement éclairé obstétrical )

Il faut un village pour éduquer un enfant et soutenir une maman.

Le texte est de Vinciane Biernaux. Si vous l’utilisez, merci de créditer l’auteur.